– различные расстройства голосовой функции, обусловленные патологическим состоянием органов голосообразования. Нарушения голоса проявляются его недостаточной силой, высотой, искажением тембра, голосовым утомлением, першением, болью, «комком» в горле. При нарушениях голоса пациент должен быть проконсультирован отоларингологом и фониатром с исследованием голосовой функции, а также обследован логопедом. Преодоление нарушений голоса включает медицинские мероприятия (медикаментозное или хирургическое лечение, ФТЛ, психотерапию) и логопедическое воздействие (голосовой режим, дыхательную и артикуляционную гимнастику, фонопедические упражнения и др.).

МКБ-10

R49

Общие сведения

Нарушения голоса – группа голосовых расстройств, характеризующихся частичным или полным отсутствием фонации. Нарушения голоса чаще встречаются у лиц голосоречевых профессий (преподавателей, лекторов, актеров, певцов и др.), испытывающих большую речевую нагрузку, у подростков в пубертатном периоде, детей и взрослых с различной речевой патологией (ринолалией , дизартрией, алалией , заиканием , афазией). Так, нарушениями голоса страдают около 60% педагогов, 6-24% подростков в период мутации и 41% детей с речевыми проблемами. В свою очередь, нарушения голоса препятствуют полноценному развитию речи и коммуникации, ухудшают нервно-психическое состояние, накладывают ограничения на выбор профессии.

Нарушения голоса являются медико-социальной проблемой, поэтому изучаются медицинскими и педагогическими дисциплинами – отоларингологией (и ее узкоспециализированным разделом - фониатрией), неврологией , психиатрией , логопедией (и ее узкоспециализированным направлением - фонопедией).

Классификация нарушений голоса

По степени расстройства фонации выделяют дисфонию (частичное нарушение силы, высоты и тембра голоса) и афонию (отсутствие голоса). При дисфонии голос становится глухим, хриплым, сиплым, немодулированным, срывающимся, быстроиссякающим, иногда – назализованным. Афония характеризуется полным отсутствием звука голоса и возможностью говорить лишь шепотом.

По причинам и механизмам фонационных расстройств различают:

• центральные (психогенная афония или истерический мутизм)
• периферические (фонастения, гипотонусная и гипертонусная дисфония или афония, патологическая мутация)

• центральные (дисфония и афония при дизартрии и анартрии)
• периферические (дисфония и афония при заболеваниях гортани; ринофония).

Причины

Центральные органические нарушения голоса связаны с параличами и парезами голосовых связок, обусловленными поражением ствола или коры головного мозга, проводящих нервных путей. Центральные органические нарушения голоса встречаются у детей с детским церебральным параличом .

Причинами периферических органических нарушений голоса выступают различные воспалительные заболевания или анатомические изменения голосового аппарата. В их числе – хронические ларингиты , ожоги и травмы гортани , периферические парезы и параличи (при поражении возвратного нерва), «певческие узелки », опухоли (папилломатоз) гортани, послеоперационные рубцы и стенозы гортани , состояние после резекции гортани или ларингэктомии.

При функциональных нарушениях голоса деятельность голосового аппарата нарушается при отсутствии органических повреждений. Центральные функциональные нарушения голоса (психогенная афония) является следствием острой психотравмирующей ситуации. Чаще возникает у женщин, склонных к невротическим реакциям.

Периферические функциональные нарушения голоса по типу фонастении могут быть вызваны чрезмерными голосовыми нагрузками, несоблюдением голосового режима при респираторных заболеваниях. Патологическая мутация голоса у подростков может быть обусловлена эндокринными нарушениями, ранним курением, перегрузкой голосового аппарата в этот период. К гипотонусной дисфонии и афонии чаще всего приводит двусторонний миопатический парез (парез внутренних мышц гортани), вызванный ОРВИ , дифтерией , гриппом , сильным напряжением голоса. Развитие гипертонусной (спастической) дисфонии и афонии, как правило, связано с чрезмерным форсирование голоса.

Симптомы органических нарушений голоса

Нарушения голоса при хронических ларингитах обусловлены поражением нервно-мышечного аппарата гортани и несмыканием голосовых складок. Дефект голоса выражается утратой нормального звучания, сильной утомляемостью, иногда - невозможностью выполнения голосовой нагрузки. Характерны неприятные субъективные ощущения в горле – царапанье, першение , саднение, ощущение «комка», боль, давление.

В случае периферических параличей и парезов гортани голос может отсутствовать совсем или иметь хриплое звучание. Нарушение голоса сопровождается сильным речевым утомлением, рефлекторным кашлем, поперхиванием, расстройством дыхания. Дискоординация фонации и дыхания значительно утяжеляет дефект.

Нарушения голоса, связанные с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани развиваются постепенно, по мере роста образований. После любого, даже щадящего оперативного вмешательства на гортани возникают преходящие голосовые нарушения. При удалении гортани человек полностью лишается голоса; при этом резко нарушается функция дыхания, поскольку происходит разобщение трахеи и глотки.

При центральных парезах и параличах гортани, наблюдаемых при дизартрии и анартрии, голос становится слабым, тихим, прерывистым, глухим, монотонным, нередко – с назальным оттенком.

Органические нарушения голоса, возникшие у ребенка раннего возраста, сопровождаются отставанием в речевом развитии, задержкой накопления словаря и развития грамматических структур, нарушением звукопроизношения, трудностями коммуникации и ограничением социальных контактов. Нарушения голоса, развившиеся во взрослом возрасте, могут обусловливать профессиональную непригодность.

Симптомы функциональных нарушений голоса

Будучи периферическим функциональным нарушением голоса, фонастения является профессиональным «заболеванием» лиц голосоречевых профессий. К проявлениям фонастении относятся невозможность произвольно регулировать звучание голоса, (усиливать или ослаблять), прерывание (осечки) и быстрая утомляемость голоса, охриплость. В остром периоде фонастении голос может пропадать совсем. В большинстве случаев фонастения не требует лечения; голос восстанавливается самостоятельно после периода отдыха.

При гипотонусной дисфонии вследствие пареза внутренних мышц гортани развивается несмыкание голосовых складок, что проявляется осиплостью голоса, голосовым утомлением, болями в мышцах шеи и затылка; в тяжелых случаях возможна только шепотная речь. При гипертонусной дисфонии, обусловленной тоническим спазмом гортанных мышц, голос искажается, становится глухим, грубым; при афонии – не возникает совсем.

Патологическая мутация может выражаться в сохранении высокого звучания голоса после истечения пубертатного периода, неустойчивости голоса (чередовании низких и высоких тонов), дисфоничном звучании и т. д.

Функциональное нарушение голоса центрального характера (истерический мутизм, психогенная афония) характеризуется полной одномоментной потерей голоса, невозможностью шепотной речи, но при этом сохранным звучным смехом и кашлем. Важным дифференциальным признаком является изменчивость формы несмыкания голосовых складок. Течение психогенного нарушения голоса длительное, возможны неоднократные рецидивы после восстановления голоса.

Диагностика

Установление причин нарушений голоса проводится отоларингологом , фониатром , неврологом ; исследование основных характеристик голоса – логопедом . Для выявления анатомических или воспалительных изменений голосового аппарата выполняется ларингоскопия ; с целью оценки функции голосовых складок - стробоскопия . В диагностике опухолевых поражений незаменимы рентгенография и МСКТ гортани . Для получения сведений о функции мышц гортани проводится электромиография . С помощью лекарственных препаратов, ингаляции), по показаниям – хирургическое лечение ЛОР-патологии (удалении избыточной ткани голосовых складок, резекция гортани, ларингэктомия и др.).

Логопедическую работу по восстановлению нарушений голоса следует начинать как можно раньше, чтобы предупредить фиксацию патологической голосоподачи, добиться лучших результатов, предотвратить развитие невротических реакций на дефект. Основные направления коррекционной работы включают психотерапию, коррекцию дыхания, развитие координации фонации и артикуляции, автоматизацию достигнутых навыков и введение голоса в свободное речевое общение. На логопедических занятиях по коррекции дисфонии используется дыхательная и артикуляционная гимнастика, фонопедические упражнения. У больных после экстирпации гортани проводится работа над формированием пищеводного голоса.

Прогноз и профилактика

Эффективность коррекции нарушений голоса во многом зависит от их причины, сроков начала лечения и логопедических занятий. При грубых анатомических изменениях голосового аппарата и центральных параличах обычно удается достичь лишь той или иной степени улучшения. Нарушения голоса функционального характера, как правило, устраняются полностью, однако при несоблюдении рекомендаций логопеда возможны рецидивы. Важное значение в успехе коррекции нарушений голоса принадлежит организованности и настойчивости пациента.

С целью предупреждения нарушений голоса необходимо воспитание правильных голосовых привычек (не форсировать голос), профилактика простудных заболеваний, отказ от курения и алкоголя, приема чрезмерно охлажденной и горячей пищи. Лица голосоречевых профессий должны владеть навыками диафрагмального дыхания и правильной голосоподачи. Любую, даже самую малую, простуду недопустимо переносить на ногах; в период болезни следует соблюдать щадящий голосовой режим.

К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой) 1 .

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами - нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процессов рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.

Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи больного.

Причина нарушения голоса при дизартрии - патология эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Несмотря на различие клинической картины, можно выявить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции. Так, причиной эфферентного нарушения является ограниченность произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, атаксия, нарушения тонуса, гиперкинезы. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии дает возможность выявить характерные особенности нарушения голосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрии предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):

1) спастико-паретическая,

2) спастико-ригидная,

3) спастико-гиперкинетическая,

4) спастико-атактическая,

5) атактико-гиперкинетическая.

Данная классификация разработана с учетом особенностей деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным.

При спастико-паретической форме дизартрии наблюдается значительное снижение силы и амплитуды произвольных артикуляционных движений. Чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.

Наиболее характерным для данной формы дизартрии являются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.

Сережа С ., 6 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, задержка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы.

Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: лицо амимично. Повышенная саливация. Объем движений языка, губ ограничен, амплитуда движений недостаточная. Движения производятся в медленном темпе, быстро истощаются. При попытках речи повышается тонус мышц языка.

Произносительная сторона речи: гласные звуки редуцированные, нечеткие; шипящие и свистящие звуки заменяет зубными; разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта.

Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформирована.

Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе.

Таким образом, при спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, вследствие этого нарушается ритмико-мелодико-интонационная окраска речи, ухудшаются разборчивость и внятность.

При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.

Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.

Приводим выписку из истории болезни.

Володя С., 7 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Дизартрия спастико-ригидной формы.

Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой делает шаговые движения.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: лицо амимично, рот полуоткрыт, губы растянуты. Объем движений языка, губ недостаточен, движения неточные, быстро истощаются. При включении в движение резко повышается тонус во всей речевой мускулатуре, увеличиваются синкинезии.

Произносительная сторона речи: гласные звуки нечеткие, редуцированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на зубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истощается, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова.

Голос: при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. Наблюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звонче, чем в ее середине и в конце.

Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны.

Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.

При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны.

Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман 1 , назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода - голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), поэтому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией 2 , глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут.

Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие этого явления - слабый, тихий голос, постоянно истощающийся, прерывистый;

2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, сдавленность голоса, а с другой - его тремолирование и вибрирование;

3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в сочетании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.

Приводим выписку из истории болезни:

Володя Н., 13 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперкинетической формы.

Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплитуде. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения движений. Фиксация позы удается лишь в течение 2-3 с.

Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и согласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук р одноударный, в речевом потоке опускается. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная.

Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыханием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюдается постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время речи, что резко снижает ее внятность.

Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При речи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру голос глухой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фонации его громкость и звонкость резко падают. Говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются.

Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный аспект высказывания недоступен, не передает эмоциональные, волевые и логические интонации.

Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции.

При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдаться его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недоступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий.

Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других - паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии у детей.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.

При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия - это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи; ринофония - изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.

Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.

Многие логопеды при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявляют у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос, ринолалики дают задержку его не в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при произнесении звуков п , б , язычно-небное при т, д, к, г ), а на голосовых складках, что придает речи гортанный характер 1 .

Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т.е. раlatolaliа. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно...» 2 Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.

Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения.

Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы - их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия 1 .

Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко 2 .

Расстройство голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.

Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) - перемещается назад и вверх до контакта с валиком Раssavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени - его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант.

Существует тесная функциональная связь между мягким нёбом и гортанью, а также между глоткой и гортанью 1 . Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации).

Кроме того, существует взаимосвязь между мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо.

Таким образом, нарушение функции мягкого нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию).

Назализованную фонацию можно отнести к дисфоническим расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем - вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией.

Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности - голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи ребенка.

Выделяются два вида ринофонии - открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40).

Открытая ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами.

Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаком порока развития - соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).

Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов.

Приведем пример.

Саша К. , 12 лет.

Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем - уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопедом и дома, в результате занятий у него полностью исправлен фонетический дефект. Учится в 5 классе общеобразовательной школы.

Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро снижается. Глоточный рефлекс ниже нормы, поэтому неточен нёбно-глоточный затвор. Uvulа укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кариозные.

Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, маломодулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает умеренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость. Улучшаются интонационные возможности речи: она становится более выразительной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы - вопрос, утверждение, восклицание.

Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.

Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.

Инна Р. , 16 лет.

Диагноз: органическая открытая приобретенная ринофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток.

При обследовании выяснилось, что мягкое нёбо достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т.е. продолжительность фонаторного периода 1-2 с. Глоточный рефлекс едва намечается. Небно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, маломодулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограничены, речь маловыразительна.

Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозного пареза мягкого нёба.

В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена.

Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).

Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера - более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром) 1 .

Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возни-

кающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

Г
олос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное - от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

«Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» характер» 1 . Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 Гц и уменьшение относительного уровня высокой форманты (2000-3000 Гц). По мнению многих авторов, при гиперназализации наблюдается ослабление обертонов в области 2000-3000 Гц (группа обертонов, придающих голосу звонкость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, полетности 2 , силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса - он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдавленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса).

Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи.

Причины органической закрытой ринофонии - различные болезненные процессы в носоглотке - аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.

Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм этой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое нёбо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускается, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.

Звучание носовых согласных м и н при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков - они приобретают деназализованный, приглушенный, мертвый, тусклый, монотонный, неестественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.

Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса - он приобретает оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяются модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани и ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.

Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фонации.

Назализованная речь снижает коммуникативные возможности ребенка, создает для него речевые и психологические трудности общения в детском коллективе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа необходима для полноценного речевого общения и обучения ребенка.

К периферическим органическим нарушениям условно относят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха.

При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля.

Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голоса остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т.е. состоит из 3-4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, слабый, едва слышный, но может быть крикливым, лающим, грубым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдавленным.

Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни или врожденно глухие страдают различными недостатками голоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и смешанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы - вопрос, утверждение, восклицание, а также различные интонации - эмоциональные, волевые, логические.

Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата ребенка без анатомических изменений в его строении. При обследовании гортани обнаруживается несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер 1 . Часть выдыхаемого воздуха у глухого проходит между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном на-

пряжении голосовых складок может возникнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении давления выдыхаемого воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация голоса - он понижается или чаще повышается, т.е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой оттенок голоса.

Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличается от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном спокойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью.

При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыхательных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц.

Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно.

Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укладывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппарата, неточной координацией работы всех органов, участвующих в процессе голосообразования.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения, связанные с патологоанатомическими изменениями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани весьма многообразны - это ларингиты, ожоги, травмы, опухоли гортани, парезы и параличи голосовых складок. В детском возрасте наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования гортани - папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных и ложных голосовых складках. Возникают обычно в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания - прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста папиллом или увеличения их количества. В процессе хирургического лечения з
аболевания может возникнуть рубцовый стеноз гортани.

Односторонний паралич гортани

Стеноз гортани - значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифтерии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеитов, ожогов, после удаления инородных тел, опухолевых образований, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса - от дисфонии до полной афонии.

Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении рубцов измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластическом закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение заключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из этапов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т.е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства. Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса - афония или дисфония.

Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико-педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психологическом анализе расстройств голоса. Подробное изучение дефектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы. Деление расстройств голоса на органические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий. Наиболее сложную группу при восстановлении голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани.

Глава 5 ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Они весьма распространены как у взрослых, так и у детей. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами - плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л. Б. Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.

Сведения о распространенности голосовых нарушений и в нашей стране, и по данным зарубежной литературы весьма противоречивы. И. Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г. Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40% обследованных учащихся начальных классов, А. Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д. К. Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21%.

Исследования Ю. С. Василенко и Е. С. Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7% обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю. С. Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%.

Большинство нарушений голоса являются следствиями заболеваний и различных изменений собственно голосового аппарата. Но они могут также сопутствовать тяжелым расстройствам речи, входя в структуру дефекта при дизартрии, ринолалии, заикании, афазии.

Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах - афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов - гортани, надставной трубки, бронхов, легких - и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и пр.). При одном и том же медицинском диагнозе у одного человека может быть афония, а у другого - дисфония.

Помимо основных признаков нарушения (утраты силы, звучности голоса, изменения его высоты, искажений тембра в виде осиплости и охриплости, нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей) могут отмечаться голосовое утомление и ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, например постоянное першение с потребностью откашляться, ощущение помехи, комка в горле, давления, сад-нения и боли. Все перечисленные симптомы или большинство из них, как правило, присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками. У одних людей жалоб довольно много и набор их шире, у других они более ограничены. Часто это зависит не столько от тяжести состояния, сколько от типа реагирования человека на свое заболевание, от состояния его нервно-психической сферы. Все сказанное больше присуще взрослым. Дети обычно не слышат дефекта своего голоса и многих из названных жалоб не высказывают.

Для того чтобы правильно выбрать методы коррекционной работы, следует исходить из характера патологии, ее локализации, причин и развития дефекта, т. е. из этиологии и патогенеза.

Органическая патология возникает:

1) при нарушении анатомических структур (опухолях, состояниях после их удаления, травмах);

2) хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);

3) поражениях центральных и периферических нервов.

Механизм нарушений голоса определяется характером изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего подвижностью и тонусом голосовых складок, что проявляется в виде гипотонуса или гипертонуса, иногда в сочетании того и другого.

Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.

Причины функциональной патологии могут быть самыми разными - начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях.

Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.

Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос - у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной - расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:

1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;

2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;

3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса. По данным исследований И. И. Ермаковой, у 70-80% людей с врожденными расщелинами нёба отмечаются функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении.

К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении. Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении - конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.

К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.

Фонастения - нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом - усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.

Гипотонусные расстройства обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна пара мышц, максимум две (мышцы голосовых складок парные - в левой и правой складках, в гортани имеется только одна не парная мышца). Если иннервация мышц страдает на периферии и способна к восстановлению, нарушение относят к функциональным. Если поражается более двух пар мышц, то это уже считается органикой и к данной группе заболеваний не относится. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в мышцах шеи, затылка.

Гипертонусные нарушения голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются они реже гипотонусных, но очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки. Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы. Более подробно это будет рассмотрено в специальном разделе пособия.

К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, при состояниях после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей.

Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку.

Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. (Нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым.

Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений бывают опухоли гортани и голосовых складок и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. Множественные папилломы, так называемый папилломатоз, возникают у детей иногда в раннем возрасте. Они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Нередко такое явление может продолжаться несколько лет. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. До настоящего времени этиология этого заболевания полностью не раскрыта.

Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после удаления гортани по поводу рака. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера.

Представленная нами классификация не является всеобъемлющей, но дает картину наиболее часто встречающихся расстройств голосовой функции, которые могут быть устранены педагогическими (фонопедическими) приемами.

Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов:

1) тяжестью нарушения;

3) типом нервной системы пациента;

4) его отношением к своему дефекту;

5) состоянием физического и музыкального слуха;

6) компенсаторными возможностями организма.

Контрольные вопросы и задания

1. Отражают ли термины «дисфония» и «афония» диагноз определенного нарушения голоса?

3. На основании каких признаков патология голоса квалифицируется как органическая?

4. Что характеризует функциональные расстройства голоса?

5. Возможно ли сочетание органической и функциональной патологии при нарушении голоса?

7. Выделите две группы признаков нарушений голоса; в первую - внесите клинические характеристики голоса, во вторую - качественные.

8. Назовите причины, влияющие на прогноз восстановительного обучения.

Афония - полное отсутствие голоса и дисфония - частичные нарушения высоты, силы и тембра.

Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические , каждое из них может быть органическим и функциональным . Органические нарушения голоса. Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической.

К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей

Функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Причины функциональной патологии могут быть самые разнообразные: голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияние психических факторов . К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.

Фонастения - нарушение голоса не сопровождаемое видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом - усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда субъективных ощущений.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе), а также при сильном перенапряжении голоса. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Ринофония и ринолалия - их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным. Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этой слабый, сдавленный.

К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная , или психогенная, афония . Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. П ри полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком.

28. Система организации логопедической помощи

В РБ проведена объемная работа по развитию

логопедической помощи как в системе здравоохранения, так и

образования: сложилась определенная система выявления лиц с речевой патологией, профилактики речевых нарушений и коррекционно-воспитательного воздействия.

В системе здравоохранения функционирует Республиканский центр патологии слуха, голоса и речи, областные сурдологопедические кабинеты, 60 детских и 17 взрослых логопедических кабинетов, 9 стационаров, должности логопедов введены в домах ребенка. Названная служба системы здравоохранения осуществляет тесную связь и преемственность в работе с учреждениями образования. Функции координации осуществляет Республиканский центр патологии слуха, голоса и речи.

Большая научно-исследовательская и организационная работа

проводится кафедрой сурдопедагогики и логопедии Белорусского государственного педагогического университета. Постоянно разрабатываются и внедряются научно обоснованные методики по диагностике и коррекционно-воспитательному воздействию на лиц с речевой патологией, совершенствуются методики по ранней коррекционной работе.

Однако в организации логопедической помощи населению РБ имеется ряд недостатков. Органами и учреждениями здравоохранения на местах не используются все возможности по

оказанию логопедической помощи сельскому населению, а также - масштабному в городах.

Существенным недостатком в организации логопедической помощи является отсутствие ранней развернутой коррекционной работы с детьми группы "риска".

Неудовлетворительно организована комплексность в обследовании и оказании логопедической помощи как в учреждениях образования, так и в учреждениях системы здравоохранения.

В связи с отсутствием логопедов в неврологических больницах и

отделениях не осуществляется консультирование и

коррекционно-восстановительное обучение постинсультных больных в острый период, что приводит к отсутствию координации и своевременной логопедической помощи больным с афазией.

Материально-техническая база логопедических кабинетов не

отвечает современному уровню: не отработана система переподготовки и повышения квалификации логопедов системы здравоохранения, снизилась координационная роль Республиканского центра патологии слуха, голоса и речи.

2) дисфонию, проявляющуюся.в изменении высоты, силы и тембра голоса. Качественная характеристика голоса страдает не­равномерно, часто меняется в зависимости от действия различ­ных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т. д.). Свое­образно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и пере­растанию функциональных нарушений в органические расстрой­ства голоса.

3. ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Органические нарушения голоса у детей делятся на централь­ные и периферические. К центральным нарушениям относятся афо­ния и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой) .

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдрома­ми-нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-ме-лодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регу­ляции процессами рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосо­вого нарушения при данном речевом расстройстве.

Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разбор­чивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи дизартрика.

Причина нарушения голоса при дизартрии-патология эф­ферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Не­смотря на различие клинической картины дизартрии, можно вы­явить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции у этих детей. Так, причину эфферентного нарушения мы усматриваем в паретичности, ограниченности произвольных дви­жений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гор­тани, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии да­ет возможность выявить характерные особенности нарушения го­лосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрий предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):

1) спастико-паретическая,

2) спастико-ригидная,