Расстановка ударений: КЛИНИ`ЧЕСКИЙ МЕ`ТОД в психологии

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД в психологии - более или менее длительное изучение личности, включающее в себя как наблюдение, так и применение других, в частности экспериментальных, методик с целью более углублённого исследования различных сторон личности и постановки психологич. диагноза. К. м. в психологии применяется при изучении как психически здоровых людей (для исследования закономерностей развития личности), так и в случаях различных нарушений психич. процессов. При изучении здорового человека К. м. чаще всего применяется для исследования закономерностей развития психич. процессов в дет. возрасте (см. Детская психология ). В этом случае длительное ("продольное") изучение ребёнка сочетается со спец. психологич. пробами и с тщательным опросом ребёнка (такой вариант К. м. применялся, напр., швейц. психологом Ж. Пиаже и его сотрудниками при исследовании мышления ребёнка).

Начало спец. разработке К. м. в психологии при изучении больной психики и в особенности применению в составе этого метода экспериментально-психологич. методики было положено в Германии в психиатрич. клинике Э. Крепелина (1856 - 1926). Дальнейшее развитие К. м. связано с именами Э. Блейлера - в Швейцарии, К. Гольдштейна - в США и др. В России первая экспериментально-психологич. лаборария в составе клиники была создана В. М. Бехтеревым в 1885 в Казани. Большое внимание уделяли развитию К. м. С. С. Корсаков, А. А. Токарский, Г. И. Россолимо, А. Н. Бернштейн, Л. С. Выготский . Благоприятные условия для развития К. м. создало проникновение в психологию сеченовских и павловских идей нервизма, на основе к-рых ведётся разработка К. м. в ряде неврологич. и психиатрич. учреждений (А. Р. Лурия , Б. В. Зейгарник, В. Н. Мясищев и др.).

К. м. применяется в дефектологии , в целях дифференциальной диагностики аномальных детей, подлежащих направлению в спец. школы, а также в психиатрич., неврологич. и нейрохирургич. клиниках. Используется К. м. также в целях судебно-мед. и трудовой экспертизы.

Обычно при изучении больной психики К. м. применяется в системе комплексного исследования, когда наряду с изучением анамнестич. данных и клинич. наблюдением включаются неврологич. и физиологич. исследования. При таком комплексном исследовании К. м. выступает не только как существенное средство дифференциальной диагностики нарушений психия. деятельности, но и как способ контроля за ходом развития коррекционной или компенсаторно-восстановительной работы, а также для выявления наиболее эффективных методов и приёмов такой работы.

Экспериментально-психология. методики, применяемые при использовании К. м., можно разделить на несколько групп: методики, направленные на изучение состояния слухового, зрительного, кинестезич. и двигательного анализа и синтеза, нарушения к-рых могут быть вызваны поражением того или иного отдела мозга; эти методики дают исходные ориентировочные данные для дальнейшего изучения, К-рое включает в себя: методики, направленные на анализ познавательной деятельности (восприятие, представления, память, мышление, речь, внимание), методики изучения эмоционально-волевой сферы.

Наиболее разработаны методики исследования познавательной деятельности (воспроизведение рассказов, объяснение сюжетных картин, классификация предметов, выделение существенных признаков понятий и др.). В наименьшей степени разработаны методики изучения эмоциональной и волевой сферы.

К. м. предполагает индивидуализированный подход к выбору методик исследования в зависимости от особенностей изучаемого лица и получаемых результатов.

Лит.: Бернштейн А. Н ., Клинические приемы психологического исследования душевнобольных, 2 изд., М., 1922; Лурия А. Р ., Травматическая афазия, М., 1947; его же, Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга, М., 1962; Принципы отбора детей во вспомогательные школы. Под ред. Г. М. Дульнева и А. Р. Лурия, М., 1960; Зейгарник Б. В ., Патология мышления, М., 1962; Рубинштейн С. Я., Методика экспериментальной патопсихологии. Метод. пособие, М., 1962; Кононова М. П ., Руководство по психологическому исследованию психически больных детей школьного возраста, М., 1963; Rеу A ., Monographies de psychologie Clinique, Neuchatel - P., 1952; Contributions toward medical psychology, ed. by A. Weider, v. 1 - 2, N. Y., ; Handbuch der klinischen Psychologie, hrsg. von E. Stern, Bd 1 - 2, Z#252;rich, 1954 - 55; Lоuttit С. M ., Clinical psychology of exceptional children, 3 ed., N. Y., ; Handbook of abnormal psychology, ed. by H. J. Eysenck, N. Y., ; Meili R ., Lehrbuch der psychologischen Diagnostik, 4 Aufl., Bern - Stuttg., .

Методы исследования в медицинской (клинической) психологии

Клиническая психология при выборе методов исследования руководствуется задачами, вытекающими из профессиональных обязанностей: участие в решении задач дифференциальной диагностики, анализ структуры и установление степени психических нарушений, диагностика психического развития, характеристика личности и системы ее отношений, оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач.

Диагностическая задача диктует использование таких психологических методик, которые способны оценить деятельность отдельных психических функций, а также дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Задача психокоррекции подразумевает применение различных шкал для анализа эффективности применяемых психокоррекционных и психотерапевтических методик.

При подборе методик клинический психолог учитывает прежде всего цели психологического обследования, а также соматическое состояние испытуемого, его возраст, профессию и уровень образования, время и место проведения исследования.

В.Д. Менделевия делит все методы исследования в клинической психологии на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования и 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть же создана в медицинской психологии и предназначена для решения специфических задач в работе психолога-клинициста.

Существует еще одна классификация методов медицинской психологии - условное деление на нестандартизированные и стандартизированные методы. Нестандартизированные методы представлены набором так называемых психологических методик (Б.В. Зейгарник, 1976 г., С.Я. Рубинштейн, 1970 г.). Эти методы направлены на выявление определенных видов психической патологии. Выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого, в основном с целью дифференциальной диагностики. Психологическое заключение основывается не столько на количественном анализе конечного результата деятельности пациента, сколько на качественном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения задания.

В случае применения стандартизированных методик способ анализа результатов основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными на соответствующих выборках больных и здоровых испытуемых.

Клиническое интервьюирование. Термин «интервью» стал использоваться клиническими психологами недавно. Раньше говорили о клиническом расспросе или беседе. Некоторые рекомендации к проведению такой беседы встречаем в работах Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн.

Основными целями клинического интервьюирования являются оценка индивидуально-психологических особенностей клиента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам. Клиническое интервью - метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимого непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента (В.Д. Менделевич, 1998 г.).

Интервью нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании внутренних оснований для измененного психического состояния. Психологическая поддержка - существенный момент интервью.

Клиническое интервью строится на следующих принципах:

• однозначности, точности и доступности формулировок и вопросов;
• адекватности и последовательности;
• гибкости, беспристрастности опроса;
• проверяемости получаемой информации.

Принцип однозначности и точности касается корректного и точного формулирования вопросов, задаваемых клиенту (пациенту). Принцип доступности заключается в том, что речь клинического психолога должна быть понятна клиенту, приближена к его разговорной речи, не должна содержать специальных терминов.

Последовательность в проведении интервью - еще один принцип, который сводится к тому, что сначала формируется первая группа феноменов или симптомов. Это вытекает из анализа жалоб пациента, рассказов его родственников или наблюдения за его поведением. В опросе выявляются феномены, симптомы, синдромы, которые сочетаются с уже выявленными. Затем определяеются тип формирования (эндо-, психо- или экзогенный) и уровень расстройств, а также этиологические факторы.

Принцип проверяемости и адекватности психологического интервью подразумевает уточнение конгруэнтности понятий и правильной интерпретации ответов пациента. Принцип беспристрастности заключается в ненавязывании пациенту собственного представления о наличии у него психопатологических симптомов. Подкрепляясь практическими процедурами, эти принципы становятся действенными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Некоторые ученые считают, что 50 мин. - это оптимальная длительность первого интервью, последующие с тем же клиентом (пациентом) могут быть короче. В.Д. Менделевич предлагает следующую структуру клинического интервью, состоящую из четырех эпатов:

• 1) установление доверительной дистанции; ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение ведущих мотивов проведения интервью;
• 2) выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепции болезни; структурирование проблемы;
• 3) оценка желаемого результата интервью и терапии, определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса;
• 4) оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение возможных вариантов исхода заболевания (если оно обнаружено) и терапии; антиципационный тренинг.

Эта схема может использоваться при каждой беседе, но время и усилия, отводимые на тот или иной этап, различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии и др.

Клиническое интервью состоит из вербальных и невербальных способов. Невербальные проявления клиента позволяют распознавать массу важной информации. Визуальный контакт, язык тела, интонация и темп речи, структура предложений могут явиться индикаторами конфликта в человеке. Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем клиента и создает благоприятную ситуацию во время клинического интервью.

Экспериментально-психологические методы исследования психических процессов и состояний. Методы исследования ощущений и восприятия. Исследование тактильной и болевой чувствительности осуществляется обычно клиническим методом Фрея с помощью набора специально подобранных градуированных волосков и щетинок, прикрепленных под прямым углом к ручке. Кожную дискриминационную чувствительность определяют с помощью циркуля Вебера.

Для определения общей болевой чувствительности чаще всего применяют методику сенсографии А.К. Сангайло. При изучении расстройств функций органов зрения и слуха имеют значение опрос и наблюдение за больным, а также специальные приемы: проекционный периметр, таблицы Е.Б. Рабкина, адаптометр, аудиометры.

Особенно трудна в клинической практике диагностика и дифференциальная диагностика психогенных расстройств функций органов чувств, особенно зрения и слуха. Здесь необходимо комплексное исследование сенсорной сферы пациента. Частично оно осуществляется невропатологами, окулистами, отиатрами. Более сложные программы изучения особенностей сенсорных процессов осуществляют психологи, используя психологические и патопсихологические методики (шумовые пробы, сравнительная оценка парных стимулов, пробы с включенными изображениями, тахистоско- пический метод).

Методы исследования памяти. Наиболее часто для оценки мне- стических нарушений используется методика запоминания десяти слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Для исследования опосредованного запоминания используют приемы, предложенные Л.С. Выготским, А.Н. Леонтьевым и А.Р. Лурия. Эти приемы основаны на сочетанном предъявлении испытуемому стимульного ряда слов и вспомогательного визуального материала, так или иначе связанного по смыслу с вербальным. С этой же целью используют метод пиктограмм.

При исследовании расстройств непосредственной памяти могут использоваться пробы на запоминание искусственных звукосочетаний, цифр. Изменяя способ предъявления (написано на карточках или произнесено вслух), можно изучать особенности различных видов памяти.

Методы исследования внимания. При выявлении отдельных свойств внимания - объема, переключаемости, устойчивости, концентрации и избирательности используют следующие приемы:

• таблицы Шульте и тахистоскопический метод (объем внимания);
• красно-черную таблицуа Шульте-Горбова (переключаемость внимания);
• корректурную пробу, таблицы Бурдона-Анфимова (устойчивость внимания);
• методику Торндайка (концентрация внимания);
• методикуМюнстерберга (избирательность внимания).

С помощью каждой из этих методик могут быть получены и более широкие характеристики внимания. Так, тахистоскопическая методика выявляет не только объем, но и устойчивость и переклю- чаемость внимания. Таким образом, корректнее говорить о преимущественной направленности того или иного приема на отдельные свойства внимания.

Методика «счет по Крепелину» используется в основном для исследования утомляемости.

Методы исследования мышления и интеллекта. Для исследования интеллекта используют ряд стандартизированных методик - Бине- Симона, Векслера, Равена и др. Благодаря апробации на большом количестве испытуемых, стандартизированные методики позволяют подвергнуть результаты не только качественному, но и количественному анализу, опирающемуся на статистически обоснованное представление о выполнении этих заданий в норме.

Существует большое количество экспериментально-психологических методов исследования нарушений мышления. Это так называемый набор патопсихологических методик: классификация, исключение предметов, исключение понятий, выделение существенных признаков, методика Эббингауза, ассоциативный эксперимент, простые аналогии, сложные аналогии, сравнение понятий, пиктограммы, методика Выготского - Сахарова.

Представление об особенностях мышления и интеллекта можно получить в процессе беседы с пациентом. Надо обращать внимание на темп и активность выполнения мыслительных операций. Если темп мышления пациента ускорен, для него характерны повышенная отвлекаемость, поверхностность ассоциаций, легкая переклю- чаемость. В случае замедленности процессов мышления переклю- чаемость нарушена, ассоциации возникают с трудом, пациент медленно переходит от одного суждения к другому. Из беседы выявляется и патология мышления: навязчивые, бредовые идеи, разорванность мышления, резонерство.

Методы исследования эмоций. Особая роль в исследовании эмоциональных расстройств принадлежит анамнестическому методу (изучается эмоциональная сфера в процессе жизни пациента) и клиническому наблюдению за его поведением. Одним из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений является тест цветовых выборов Люшера.

Для оценки аффективных нарушений используются опросники шкалы самооценки: определение выраженности тревоги (шкала

Спилбергера, Шихана), депрессии (Бека, Гамильтона). Испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности, а затем результаты сравнивают с клиническими показателями. Чаще эти методики применяются при оценке эффективности терапии.

Для исследования эмоциональной сферы используются и такие психологические методы, как семантический дифференциал, методика Б.В. Зейгарник (феномен незавершенных действий), методика сопряженных моторных действий А.Р. Лурия (оценка эмоционально-моторной устойчивости), методика К.К. Платонова (эмоционально-сенсорная устойчивость). Сведения о состоянии эмоциональной сферы испытуемого можно получить и с помощью проективных методов исследования личности (ТАТ, тест Роршаха и др.), опросников и шкал {MMPI, Уэсмана-Рикса и др.).

Методы исследования индивидуально-психологических особенностей личности. Условно методы исследования личности делят на две основные группы: клинические и лабораторные. В основе первых лежат беседа и наблюдение за поведением пациента. Вторые подразумевают использование психологического инструментария. Традиционно применяемые в психологии методики исследования личности - тест незаконченных предложений, фрустрационный тест Ро- зенцвейга, ТАТ, проективные рисунки, MMPI, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

ЛОБИ имеют определенное значение при экспресс-диагностике, при массовых исследованиях. Но сами по себе эти методы недостаточны для изучения отдельных случаев, где нужна глубокая характеристика личности.

Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия. Проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия - важная методологическая проблема клинической психологии. Б.Д. Карвасарский предложил клиническую шкалу (М.М. Кабанов, В.М. Смирнов,

А.Е. Личко, 1983 г.), в которую включены следующие четыре критерия:

• 1) степень симптоматического улучшения;
• 2) степень осознания психологического механизма болезни;
• 3) степень изменения нарушенных отношений личности;
• 4) степень улучшения социального функционирования.

Наряду с этой шкалой используются показатели динамики психического состояния пациентов по данным различных психологических тестов {MMPI, метод цветовых выборов Люшера и др.).

Понятие патопсихологии. Задачи патопсихологического исследования

Патопсихология - одна из отраслей психологии, имеющая важное значение для развития психологической науки в целом, а также и самостоятельное практическое применение.

Патопсихология непосредственно связана не только с другими разделами психологии, но и с другими науками. Так, понимание течения различных психических процессов нельзя представить без знаний возможных их нарушений. Механизмы психической деятельности, зачастую скрытые от исследователя при нормальном протекании и развитии, могут быть исследованы и проанализированы при их нарушении. Изучение психической патологии всегда давало богатый материал для понимания психологами закономерностей развития психики. Не случайно многие известные отечественные психологи - Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, Д. Б. Эльконин, А. В. Запорожец и другие исследователи - отдали определенную дань работе с патологией. В странах Запада - З. Фрейд, Э. Эриксон, М. Монтессори и многие другие.

Патопсихология - раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ патопсихологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. Патопсихология вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике симптомам.

Патопсихология имеет большое практическое значение, так как располагает собственными методами для диагностики нарушенного психического развития. Ее роль достаточно велика, когда речь идет о неуточненном диагнозе, о пограничных состояниях или о профилактике развития психического заболевания.

Задачи патопсихологического исследования

• 1. Получение данных для диагностики. Такие данные носят вспомогательный характер, и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалограммы).
• 2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение болезни. Их результаты свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссии и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании.
• 3. Участие психолога в экспертной работе. При проведении судебно-психиатрической экспертизы психолог не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию, следует (если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента) обязательно установить выраженность психического дефекта, глубины эпилептического слабоумия.

При проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении комплексных судебно-психологических экспертиз.

Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления в подобных случаях невозможно без исследования структуры мотивов и потребностей, присущих испытуемому системы отношений, установок, ценностей, ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза проводится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.

Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей.

В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (например, переутомление, страх, горе).

При проведении посмертной экспертизы в случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.

Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы: речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга.

В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохраненные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта.

В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в обычной или специализированной школе.

• 4. Участие психолога в реабилитационной работе. Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Реабилитационная работа должна учитывать не только изменения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохраненными элементы эмоционально-личностной жизни и интеллектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к больному. В связи с этим приобретает большое значение клинико-психологическое исследование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Личность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающим, нередко определяющие его правильное трудоустройство.
• 5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологическое исследование проводится с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность полученных данных.
• 6. Участие психолога в психотерапии. Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического исследования. Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно). Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить внимание.

Методики экспериментальной патопсихологии

Обычно для обследования одного больного достаточно восьми-девяти методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования.

В выборе методик патопсихологического исследования могут играть существенную роль следующие обстоятельства.

• 1. Цель исследования:
  • - дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний);
  • - определение глубины психического дефекта;
  • - изучение эффективности терапии.
• 2. Образование больного и его жизненный опыт.
• 3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие, даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия.

В процессе исследования методики обычно применяются по возрастающей сложности - от более простых к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются неверно. Эта же особенность характерна и для состояния псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо - элементарно простые (А. М. Шуберт, 1957).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Выбор методов исследования, используемых клиническим психологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекционная функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей психологического обследования; индивидуальных особенностей психического, а также соматического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уровня образования; времени и места проведения исследования. Всевозможные методы исследования в клинической психологии позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Остановимся на них подробнее.

Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностики психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью -- это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату -- выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека -- это лишь часть интервью, вторая -- способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта -- кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», -- писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Воцрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» -- может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний; словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вой-росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) -- степень эмоциональной вовлеченности -- степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям -- наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и Далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности -- основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму--осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Мржно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях -- вчера они захватывали одну область; сегодня -- вторую; завтра -- могут распространиться да третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью -- это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Следующий рисунок иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 2.

Отметим, что консультирование -- предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент -- это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент -- психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению... Моральное отрицание чужерод-ности -- это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психологов США и Канады характерно ожидание, что все клиенты независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж.Ла-кана, то подобная терапия выглядит так:

Рисунок 3.

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент видит в консультанте только культурный стереотип, «Такой пример -- отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба -- психолог и клиент -- осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях -- национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"

I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины -- концепции болезни; структурирование проблемы,

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес -- время и усилия, отводимые на тот или иной этап -- различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих -- четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический -- непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью." Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается не с набившего оскомину формального; «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более, если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной -- это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей-, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы наверное знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психологом и психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью.

Таблица 1

Основные этапы диагностического выслушивания (по А-Айвн)

Методика	Описание	Функция в процессе интервью
Открытые вопросы	«Что?» -- выявляет факты; «Как?» -- чувства; «Почему?» -- причины; «Можно ли?» -- общую картину	Используется для выяснения основных фактов и облегчают разговор
Закрытые вопросы	Обычно включают в себя частицу «ли», на них можно отвечать кратко	Дают возможность выявит особые факты, сокращают слишком длинные монологи
Поощрение (поддержка)	Повторение нескольких ключевых фраз клиента	Поощряет детальную разработку специфических слов и смысла
Отражение чувства	Обращает внимание на эмоциональное, содержание интервью	Проясняет эмоциональна подоплеку ключевых фактов, помогает открывать чувства
Пересказ	Повторение сущности слов клиента и его мыслей, используя его ключевые слова	Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания
	В сжатом виде повторяет основные факть* и чувства клиента	Полезно повторять периодически во время интервью. Обязательнр в конце встречи.

Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия.

Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Таблица 2

	Описание	Функция в процессе интервью
Интерпретация	Задает новые рамки, в которых клиент может увидеть ситуацию	Попытка дать возможность клиенту по-новому увидеть ситуацию -- альтернативное восприятие реальности, что способствует изменению взглядов, мыслей, настроения и поведения
Директива (указание)	Говорит клиенту, какое действие предпринять. Может быть просто пожеланием или техникой.	Ясно показывает клиенту, какого действия психолог от него ожидает.
(информация)	Дает пожелания, общие идеи, домашние задания, совет о том, как действовать, думать, вести себя.,	Умеренно используемые советы дают клиенту полезную информацию.
Самораскрытие	Психолог делится личным опытом и переживаниями, либо разделяет чувства клиента.	Тесно связан с приемом обратной связи, построен на «Я-предложениях». Способствует установлению раппорта.
Обратная связь	Дает клиенту возможность понять, как его воспринимает психолог, а также окружающие.	Дает конкретные данные, которые помогают клиент} понять, как его осознать, как другие воспринимают его поведение и стиль мышления, что создает возможность самовосприятия.
Логическая последовательность	Объясняет клиенту логические следствия его мышления и поведения. «Если... то».	Дает клиенту иную точку отсчета. Этот метод помогает людям предвидеть результаты их действий.
Воздействующее резюме	Часто используется в конце беседы, чтобы сформулировать суждения психолога. Часто используется в комбинации с резюме, делаемым клиентом.	Проясняет, что психолог и клиент добились за время беседы- Подводится итог того, что сказал терапевт. Призвано помочь клиенту перенести эти обобщения из интервью в реальную жизн.

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза -- истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны -- расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (III) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципацион-ной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич), направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? -- Что-то плохое должно произойти. -- Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? -- Я думаю со мной. -- Что же именно, как Вам кажется? -- Я боюсь умереть. -- Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? -- Не знаю. -- Я понимаю, что это неприятное занятие -- думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть -- это небытие, для другого -- страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего -- она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? -- ...--»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью -- в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов -- это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

* Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;

* Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

* Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз -- ключ к тому, что происходит в голове клиента, -- считает А. Айви, -- Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонаиия и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за ААйви и его коллегами значимость таких параметров как построение речи, в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение -- просто описание того, что случилось; второе -- демонстрирует человека, берущего ответственность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера -- основоположников нейролингвистического программирования -- акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отмечено значение используемых пациентом (клиентом) слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий -- «чувствую» или «ощущаю»; четвертый -- скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д.Гриндера и Р. Бендлера существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение. Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «Пр какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» -- ответов обычно не поступает. Задачей психолога является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании. Сверхобобщения возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.

Экспериментально-психологические (пато- и нейропсихологические) методы исследования

Патопсихологические методы исследования.

Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б.В.Зейгарник).

Основными задачами параклинических методов в клинической психологии является обнаружение изменений функционирования отдельных психических функций и выявление патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В.М.Блейхер). К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В.В.Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.С-пиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А.РЛурия, Ю.Ф.Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни как: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).

В результате выявления патопсихологических синдромов возможным становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям -- психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы (И.А.Кудрявцев):

* шизофренический

* аффективно-эндогенный

* олигофренический

* экзогенно-органический

* эндогенно-органический

* личностно-аномальный

* психогенно-психотический

* психогенно-невротический

Шизофренический синптомокомплекс складывается из таких лич-ностно-мотивационных расстройств как: изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).

В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестическиерасстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.

В олигофреническнй симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.

Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет клиническому психологу не только зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмах возникновения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту верифицировать нозологический диагноз и в верном русле направить коррек-ционную и терапевтическую работу. В большей степени регистр-синдромы значимы для патопсихологических исследований в психиатрической клинике, в меньшей -- в соматической.

Параклинические методы исследования в клинической психологии представляют собой обширный набор способов оценки деятельности головного мозга. Каждый из них представляет инструментарий какой-либо области науки. Вследствие этого освоение всех параклинических методов и способов диагностики не входит в компетенцию клинических психологов. Но умение подобрать необходимые при конкретной клинически выявленной патологии параклинические методы, обосновать необходимость их использования, верно трактовать полученные с их помощью результаты считается неотъемлемой составляющей деятельности клинического психолога

Таблица 3

Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях тех или иных сфер психической деятельности

Сфера психической деятельности, в которой отмечены нарушения	Патопсихологическая методика
Расстройства внимания	таблицы Шульте корректурная проба счет по Крепелину методика Мюнстерберга
Расстройства памяти	тест десяти слов пиктограмма
Расстройства восприятия	сенсорная возбудимость пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана
Расстройства мышления	тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение ассоциативный эксперимент проблема Эверье, пиктограмма тест дискриминации свойств понятий
Расстройства эмоций	тест Спилбергера метод цветовых выборов Люшера
Расстройства интеллекта	тест Равена тест Векслера

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, в помощью которых

возможна оценка функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований -- типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.

Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики в клинической психологии базируется на выявлении кардинальных психопатологических отклонений при различных типах психического реагирования в определенных сферах психической деятельности. В таблице 3 представлены показания для использования тех или иных методов патопсихологической диагностики.

Патопсихологическая оценка нарушений внимания

Для подтверждения выявляемых клинически расстройств внимания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Шульте, по результатам проредения корректурной пробы и счета по Крепелину.

Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), неположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Испытуемому предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности, Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40-50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процecce обследования по всем пяти таблицам.

Таблицы Шульте. 1.

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках внимания испытуемого:

Внимание концентрируется достаточно -- в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.

Внимание концентрируется недостаточно -- в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.

Внимание устойчивое -- в случае, если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц.

Внимание неустойчивое -- в случае, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.

Внимание истощаемое -- в случае, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Методика счет по Крепелину используется для исследования угомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.

Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6-8 минут при 15 ошибках.

Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).

Методика Мюнстерберга

бсопнцеэвтргщофайонзшгучноеостьь

щукенгшизхъвафьюропдблюбовьавыфрплсхд

бкюрадостьвуфциеждлорргшродшлджьхэшщгиернк

ждорлвфьюювфбьконкурсйфньгувскапрличност

эпрппаваниедптюзбыттрдшщнпркьюком

янвтдмъгфтасенплабораториягш

Нарушения внимания не являются специфичными для каких-либо психических заболеваний, типов психического реагирования, уровней психических расстройств. Однако, можно отметить специфику их изменений при различной психической патологии. Так, наиболее ярко они представлены в структуре экзогенно-органичес-кого типа психического реагирования, проявляясь нарушениями концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемостью, трудностями переключаемостью внимания. Сходные нарушения встречаются при неврозах. В рамках эндогенного типа психического реагирования нарушения внимания не являются определяющими (как правило, они либо отсутствуют, либо являются вторичными по отношению к другим психопатологическим феноменам). Несмотря на это существуют данные (Э.Крепелин) о том, что при шизофрении характерными оказываются нарушения активного внимания при сохранности пассивного. Это отличает пациентов с шизофренией от больных с экзогенно-органйческими и невротическими психическими расстройствами.

...

Подобные документы

Общая характеристика клинической психологии, ее задачи и сферы приложения. Теоретические основы отечественной клинической психологии. Вклад клинической психологии в разработку общепсихологических проблем. Методологические принципы клинической психологии.

реферат , добавлен 18.11.2010


Междисциплинарный статус клинической психологии. Социально-отклоняющееся поведение личности. Теоретико-методологические проблемы клинической психологии. Психические функции. Концепция нравственных и правоправных способностей. Методика "Пиктограмма".

курсовая работа , добавлен 23.11.2008


Рассмотрение понятия и сущности клинической психологии как науки, изучающей поведенческие особенности людей в ситуациях различных психических заболеваний. Изучение структуры данной науки. Характеристика основных направлений клинической психологии.

курсовая работа , добавлен 22.01.2015


Методологические основы изучения психологии человека, классификация и организация исследования в возрастной психологии. Анализ наиболее популярных методов исследования в психологии развития; наблюдение, эксперимент, тестирование и проективные методы.

курсовая работа , добавлен 09.11.2010


Краткая характеристика учреждения. Предмет и объект психологии менеджмента. Деятельность психолога предприятия в области психологии менеджмента. Изучение форм, методов и методик исследования, которые используются психологом в рамках работы с персоналом.

отчет по практике , добавлен 22.06.2012


Характеристика клинической психологии как науки. Применение методов наблюдения и эксперимента для получения психологических фактов. Основные разновидности психологического эксперимента: естественный и лабораторный. Эксперимент Розенхана, его сущность.

презентация , добавлен 07.10.2015


Эмпирические методы в психологии. О методологии. Классификация методов психологического исследования. Неэкспериментальные психологические методы. Наблюдение. Беседа. Целенаправленный опрос–интервью. "Архивный метод": биографический, континент-анализ.

контрольная работа , добавлен 24.10.2007


Предмет исследования в возрастной психологии, а также сущность, классификация и особенности применения основных методов ее исследования. История становления и развития возрастной и педагогической психологии в России, анализ ее современного состояния.

курсовая работа , добавлен 05.12.2010


Первые патопсихологические исследования в школе В.М. Бехтерева: вклад в теорию и практику клинической психологии. Категории психического здоровья. Изучение генеза и структуры психосоматических феноменов. Психологическая коррекция и терапия, их методы.

реферат , добавлен 17.07.2015


Предмет и задачи клинической психологии детей и подростков. Синдром детского аутизма. Методы клинико-психологического исследования, используемые в диагностической, коррекционной, экспертной, психотерапевтической деятельности и восстановительном обучении.

клинической психологии Клиническая психология (греч. Klinike - врачевание, kline –постель, ложе) - область медицинской психологии ... клинического психолога в сфере оказания... в деятельности специального психолога , как , впрочем, ...

Профессия клинического психолога

Курсовая работа >> Психология

Практики нуждаются в клинических психологах как специалистах широкого профиля, способных решать комплексные задачи , носящие межотраслевой...

Предмет и задачи детской психологии

Шпаргалка >> Психология

ВОПРОС 8. Психология как наука. Предмет и задачи детской психологии Предмет психологии - наука... 5. Исполнение действия с приложением волевых усилий. 6. ... при клинической смерти... процессы памяти как специальные действия, ... задач ), развитие эмоциональной сферы . ...

Предмет , задачи и структура юридической психологии

Учебное пособие >> Психология

... психологии . Предмет , задачи и структура юридической психологии . Междисциплинарные связи. Методология и методы юридической психологии . История юридической психологии . Правовая психология ...

Психология как научная дисциплина

Шпаргалка >> Психология

... задач . Психологич хар-ка готовности к обуч в школе. 1)развит познават сферы ... – развитием. Учение как специальная деятельность играет ведущую роль... ориентировано на клинически здоровую личность... ; 4) практ. приложения . Предмет соц психологии все шлифовался, его...